MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN 

PADA BAYI BARU LAHIR

NO REGISTER          : 801567

Tgl Masuk                   : 07 September  2009              Jam        : 10.00 WIB

Tempat Praktek           : RSUD Setjonegoro               Ruang    : Perinatal

                                      Wonosobo

 I.      PENGUMPULAN DATA

Pada tanggal :  07 September  2009                      Jam        : 10.00 WIB

A.      IDENTITAS / BIODATA

Nama Bayi         : By Ny. J

Umur bayi          : 0 jam

Tgl / Jam Lahir   : 07 – 09 -  2009       Jam 09.00 WIB          

Jenis Kelamin     : Perempuan

Berat badan lahir (diisi bila bayi datang telah lahir / rujukan) : 1600 gram

Panjang badan lahir (diisi bila bayi datang telah lahir / rujukan) : 43 cm

Nama ibu            : Ny. J                       Nama Ayah     : Tn. T

Umur                  : 24 tahun                 Umur               : 27 tahun

Suku / bangsa     : Jawa / Indonesia    Suku / bangsa  : Jawa / Indonesia

Agama                : Islam                      Agama             : Islam

Pendidikan         : SMA                      Pendidikan      : SMA

Pekerjaan            : IRT                         Pekerjaan         : Swasta

Alamat rumah    : Kalibeber                Alamat rumah : Kalibeber

                             Wonosobo                                       Wonosobo

Telp                    :                                Telp                 :  085737379048        

B.      ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

1.      Keluhan utama :    Bayi pindahan dari ruang VK

2.      Alasan datang    : Bayi dengan berat badan lahir rendah

3.      Riwayat penyakit kehamilan

-          Perdarahan               :  tidak ada

-          Preeklamsia              :  tidak ada

-          Eklamsia                   :  tidak ada

-          Penyakit kelamin      :  tidak ada

-          Lain-lain                   :  tidak ada

4.      Kebiasaan waktu hamil

-          Makan                      :  nasi, sayur, lauk

-          Obat-obatan             :  obat dari bidan

-          Merokok                   :  tidak ada

-          Lain-lain                   :  tidak ada

5.      Riwayat persalinan sekarang

a.       Jenis persalinan : spontan, usia kehamilan saat persalinan : 8 bulan

b.      Ditolong oleh           : bidan

c.       Plasenta                    : lahir spontan 

d.      Ketuban pecah : lahir  spontan

Warna.: jernih,  bau : khas jumlah  + 500 cc

e.       Komplikasi persalinan

-          Ibu          : persalinan  tidak ada, persalinan lama tidak ada, persalinan macet tidak ada: lain-lain tidak ada

-          Bayi        : tidak ada komplikasi

f.       Riwayat keadaan bayi baru lahir (diisi bila bayi datang rujukan)

Nilai apgar : 7 – 10 =           6 – 4 =                         3 – 0 =

C.  Pemeriksaan Fisik  

Kesadaran                   : Composmetis

Keadaan Umum          : Stabil

Suhu                            : 36 ^oC, aksila / rectal, pukul 10.05 WIB

	Tanda	0	1	2	Jumlah nilai
Menit ke I	Warna Frekuensi jantung Tonus otot Refleks Usaha nafas	[   ]   Biru pucat [   ]   Tidak ada [   ]   Lumpuh [   ]   Tidak bereaksi [    ]  Tidak ada	[   ]    Tubuh kemerahan tangan dan kaki biru [   ]    < 100 [√]    Ekstremitas sedikit fleksi [√]    Gerakan sedikit [√ ]   Lambat tidak teratur	[√] Kemerahan [√] > 100 [   ] Gerakan aktif [   ] Menangis [   ] Menangis kuat	7
Menit Ke 2	Warna Frekuensi jantung Tonus otot Refleks Usaha nafas	[   ]   Biru pucat [   ]   Tidak ada [   ]   Lumpuh [   ]   Tidak bereaksi [    ]  Tidak ada	[√ ]    Tubuh kemerahan tangan dan kaki biru [   ]    < 100 [  ]    Ekstremitas sedikit fleksi [   ]    Gerakan sedikit [√]    Lambat tidak teratur	[   ] Kemerahan [√] > 100 [√] Gerakan aktif [√] Menangis [   ] Menangis kuat	8

            Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )

·         Kepala       :  Mesochepal, trauma lahir : tidak ada

·         Muka         :  Bentuk simetris, trauma lahir : tidak ada

·         Mata          :  Sklera; putih, konjungtiva; merah muda, posisi mata sejejar dengan telinga lain-lain tidak ada

·         Telinga      :  Bentuk; simetris, sekret; tidak ada, lain- lain; tidak ada

·         Mulut        : Bibir tidak pucat, tidak kering, tidak terdapat palatum belah, lain-lain: tidak ada

·         Hidung      :  Sekret ada, lain-lain tidak ada

·         Leher         :  Bentuk leher simetris

·         Dada         :  Gerakan diafragma  simetris: ya,  lain-lain : tidak ada

·         Abdomen  : Perdarahan tali pusat : tidak ada, tidak ada tanda-tanda infeksi,  pembesaran liver dan pembesaran hepar: tidak ada

·         Punggung  :  Tulang belakang tidak ada benjolan, lain-lain tidak ada

·         Ekstremitas           :

Atas     :     Jari tangan lengkap, trauma lahir tidak ada

Bawah :     Jari kaki lengkap, trauma lahir tidak ada

·         Kulit          :  Tugor baik, tanda lahir tidak ada

·         Genetalia   :  Jika jenis kelamin perempuan labia mayora sudah menutup labia minora

·         Anus          :  Lubang anus : ada,  lain-lain : tidak ada

Refleks

-          Refleks moro                  :  ada, reflek  lemah

-          Refleks rooting              :  ada, reflek  lemah

-          Refleks walking             :  ada, reflek  lemah

-          Refleks graphs / plantar :  ada, reflek  lemah

-          Refleks sucking              :  ada, reflek   lemah

-          Refleks tonik neck         :  ada, reflek   lemah

Antropometri

-          Berat badan sekarang     : 1600 gram

-          Lingkar kepala   : 32 cm

-          Lingkar dada      : 30 cm

-          Panjang badan    : 43 cm

Pola kebiasaan sehari-hari

-          Pemberian ASI / PASI   : ya, ASI

Cara pemberian : on demand

-          Pola tidur           : 17 jam / hari

Eliminasi :

-          Miksi      : tidak, warna :                                    tgl :                            pukul

-          Mekonium : tidak, warna :                     tgl :                            pukul

C.  Pemeriksaan  Penunjang

            Pemeriksaan laboratorium       : Tidak dilakukan

            Pemeriksaan rontgen               : Tidak dilakukan

            Terapi yang diberikan             : Tidak dilakukan

II      INTERPRESTASI DATA

Diagnosa : By Ny. J umur 0 jam kurang bulan kecil masa kehamilan dengan berat badan lahir rendah

Data Dasar :

DS :  -   Bayi lahir dengan umur kehamilan 8 bulan pada tanggal 07 – 09 - 2009

DO : -     Antropometri

      BB       : 1600 gr

      PB       : 43 cm

-          Bayi lahir tidak langsung menangis

-          Bibir pucat

-          Turgor kurang

-          Bayi lahir spontan

-          Jenis kelamin perempuan

Masalah              : Reflek ada tapi lemah

Kebutuhan         : Jaga kehangatan bayi

III    ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

         Hipotermi

IV     IDENTIFIKASI AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

         Kolaborasi dengan dr. Sp A untuk pemberian terapi

V      MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

·         Lakukan penghisapan lendir

·         Pasang O₂

·         Cegah hipotermi pada bayi

·         Penuhi nutrisi dan cairan bayi

·         Kolaborasi dengan dr. Sp A untuk pemberian terapi

VI    PELAKSANAAN

Tanggal 07 September 2009                  Jam : 10.10 WIB

·         Melakukan penghisapan lendir dengan alat suction

o   Pada hidung sedalam + 3 cm

o   Pada mulut sedalam + 5 cm

·         Memasang O₂ dengan 1  liter / menit atas advis dr. Sp.A

·         Pencegahan hipotermi pada bayi dengan membedong dan memasukkan kedalam inkubator

·         Pemenuhan nutrisi dan cairan bayi

o   Memberikan susu formula khusus BBLR secara adekuat (sesuai kebutuhan bayi)

o   Untuk pemenuhan cairan, memasang infus D 5 %

·         Melakukan kolaborasi dengan dr. Sp A untuk terapi :

o   Ampicilin        100 mg

o   Vitamin K       1 x 1 mg

o   Dexa                2 x 1 mg

VII   EVALUASI

Tanggal 07 September 2009                  Jam : 10.20 WIB

·         Bayi sudah menangis setelah dilakukan penghisapan lendir

·         O₂ sudah dipasang

·         Bayi sudah tampak nyaman dalam inkubator

·         Bayi tampak kenyang setelah minum susu

·         Kolaborasi sudah dilakukan dan obat sudah diberikan